臺北市政府衛生局與臺灣腎臟醫學會於2011年3月13日（星期日）下午2時～5時假臺北市信義區香堤大道舉辦2011世界腎臟病日「愛腎護腎 腎利人生」園遊會。今年活動主題為「齊保腎 同護心」，衛生局希望市民能夠從活動中建立正確腎臟病防治觀念，預防三高三檢不漏，以及控制血壓、血糖可以預防腎臟病，建立七大法寶備註－以做好自身腎臟保健。活動現場有腎臟保健、闖關拿獎品、有獎問答及摸彩活動，歡迎大家共襄盛舉。

我國腎臟透析病患發生率及盛行率世界最高
在台灣，腎炎、腎症候群及腎性病變為國人十大死因之一，根據國民健康局調查顯示，國人慢性腎臟病的盛行率是11.3％，推估全國約有2百多萬名患者。近年來慢性腎衰竭病患在醫療照護上，因透析治療水準與照護品質的進步，降低透析死亡率，延長病患存活率，卻使得近年來台灣地區接受透析治療的患者人數逐年提高，致醫療支出大幅增加。

根據台灣腎臟醫學會透析病患登錄資料庫顯示，至民國97年12月31日止台灣地區共有53,242名末期腎衰竭病患（ESRD）正接受長期透析治療，盛行率為每百萬人口2,311人。97年全年新進入長期透析患者有8,838人，發生率為每百萬人口384人。每年新增透析病患成長率約為6％，導致臺灣透析病患將突破6萬人，消耗健保預算3百多億。依據美國腎臟登錄系統（USRDS） 2009年報，我國之2007年透析病患發生率及盛行率上升仍為世界第一。

保護腎臟注意「護腎33－預防3高、3檢不漏」、用藥「五不原則」及「七大法寶」
根據國民健康局「2007年台灣地區高血壓、高血糖、高血脂之追蹤調查研究」顯示，患有高血壓、糖尿病和高血脂者（簡稱三高）罹患腎臟病之發生率及危險性均顯著增加，分別為非三高患者的1.66倍、2.35倍及1.58倍，顯示高血壓、糖尿病人，若血壓、血糖沒有控制好，容易引起腎臟病。因此，中老年人除控制高血壓、高血糖和高血脂病情之外，應避免不當藥物對腎臟的傷害，共同迎接腎利人生。

國民健康局提出「護腎33－預防3高、3檢不漏」口號，呼籲三高族群應定期進行3項檢查－驗血、驗尿、量血壓，作好慢性疾病保健，可預防腎臟病的發生或疾病病情的惡化；及用藥的「五不原則」口號：

1. 不聽別人推薦的藥。
2. 不信神奇療效的藥。
3. 不買地攤、夜市、遊覽車上所販賣的藥。
4. 不吃別人贈送的藥。
5. 不推薦藥給別人。提醒大家安全用藥！

臺北市政府衛生局為提升民眾對腎臟病之認知以及有效預防腎臟病之發生，在十二區健康服務中心皆有辦理社區尿液篩檢篩檢及腎臟病相關講座，歡迎民眾踴躍參加，相關活動詳情請至臺北市民當家熱線1999（外縣市02-2720-8889）轉1804洽詢或上臺北市政府衛生局網站（http://www.health.gov.tw）查詢。

備註一：七大法寶

1. 多做運動、保持身體健康：多做運動和保持身體健康有助降低血壓和慢性腎臟病的風險。
2. 控制血糖值：糖尿病人需要定期檢查腎功能，以減少或預防腎臟進一步受到傷害。
3. 定期監測血壓值：高血壓會導致中風或心臟病，也是損害腎臟的最常見因素。如果高血壓再加上其他風險因素，如糖尿病、高膽固醇和心血管疾病等，則更容易對腎臟造成損害。
4. 維持良好的飲食習慣及控制體重：維持良好的飲食習慣及控制體重有助於預防糖尿病、心臟病和其他由慢性腎臟疾病引起的情況。尤其減少鹽分（鈉）的攝取，可採新鮮食材烹調，並避免食用加工食品。
5. 戒菸：吸菸會減緩血液流動，導致流到腎臟的血液減少，使腎臟無法正常運作。同時，吸菸亦會增加患腎癌的風險達50％。
6. 請勿長期使用非處方藥物：一般常見的藥物中，例如非類固醇消炎藥－布洛芬，長期使用會對腎臟造成損害和引起腎臟疾病。
7. 定期檢查腎功能：如果係糖尿病、高血壓、肥胖或有腎臟疾病的家族史者之一，請定期檢查腎功能。

一名26歲的何小姐來院求診，原以為是脹氣，但是沒想到腹部脹了數個月，並且半年來體重大約增加兩公斤，因心裡感到不安所以前來求診；身體檢查時發現腹部明顯隆起，透過超音波發現有一個巨大卵巢腫瘤大約20x18公分；於是即刻安排抽血檢查腫瘤指數和電腦斷層。經檢查發現，腫瘤指數較正常值稍高，而電腦斷層顯示左側卵巢腫瘤22x18x15公分，沒有腹水或淋巴結腫大。術前的資料顯示良性卵巢腫瘤的機率較高，即和患者討論後決定施行腹腔鏡手術。

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萬芳醫院婦產部柯柏均醫師表示，手術中進行腹部沖洗採集細胞並切除左側卵巢輸卵管，使用Endobag取出左側卵巢輸卵管，總重約兩公斤。術中將檢體送冷凍切片顯示良性卵巢腫瘤：黏液囊腺瘤（Mucinous Cystadenoma）。患者術後恢復良好於隔天出院。

柯柏均醫師指出，卵巢腫瘤對婦產科醫師而言是個不容易處理的課題！因為這類型的患者通常沒有症狀、而且腫瘤的型態採多型性，增加了醫師手術上的難度。大多數的卵巢腫瘤 （80％到85％）是良性的，這些良性卵巢腫瘤有三分之二發生在20歲到44歲的婦女，45歲以前的婦女得到惡性卵巢腫瘤的機率小於7％，患者最常見的症狀包含腹脹、腹痛和泌尿及腸胃症狀。

腹腔鏡手術是一種微創技術，腹腔鏡手術相對於傳統開腹手術最大的優點是傷口小 （肚皮只有3到4個0.5公分的小洞）、疼痛減少、恢復快及住院天數短；但是腹腔鏡手術十分精細，它必須協調手眼及機械的操作，因此醫師需要有相當的經驗，才能完成手術，並降低病患其餘合併症的產生。

柯柏均醫師提醒可能有這類問題的婦女，就醫時需經一系列的檢查：包含身體檢查、抽血檢查腫瘤指數和超音波檢查，必要時安排電腦斷層，這些檢查可用來鑑別診斷良性或惡性卵巢腫瘤，進而影響手術方式，當術前高度懷疑是惡性卵巢腫瘤時，一般建議使用傳統開腹的方式處理；若術前判斷為良性卵巢腫瘤機率較高時，尤其是發生在45歲以前的婦女，腹腔鏡手術不但能取出腫瘤亦能兼顧美觀，讓20歲到44歲愛美的女性朋友身體不留疤。

林先生今年六十二歲，已退休在家，但仍保持良好運動習慣，經常在游泳池游泳。一週前，他與朋友相偕去小溪游泳，一週後開始出現斷斷續續發燒到攝氏38～39度，此外還有畏寒、輕微喘及肌肉痠痛。起初他以為是游泳感冒，但感冒一直不好，且發燒持續，身體愈來愈不舒服，因此前往醫院就診。（左圖：鉤端螺旋體）

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住院後發現，林先生血壓下降至60/48 mmHG、腎功能異常、黃疸指數也偏高。發燒、全身痠痛、腎功能異常、黃疸指數偏高、加上到溪邊游泳的病史，令醫師懷疑為鉤端螺旋體感染的可能性。

院方抽血檢查後，證實確定是鉤端螺旋體感染。在懷疑的同時，醫師並給予盤尼西林治療，發燒很快就退了，肌肉痠痛症狀漸漸改善而痊癒，腎功能、黃疸指數也完全恢復到正常。

臺北市立聯合醫院忠孝院區感染科主任王登鶴表示，鉤端螺旋體感染好發於熱帶地區，發生國家遍布世界各地，以中國大陸、韓國及東南亞較多病例。感染的病人其臨床症狀為高燒、全身痠痛、結膜充血，嚴重者可併發黃疸、腎衰竭、肺水腫，為人畜共通病。

王登鶴醫師指出，傳染途徑主要為接觸感染，鉤端螺旋體會存在於動物腎臟或生殖器官中，造成慢性持續感染，污染水源、土壤等周圍環境，再伺機經由動物皮膚傷口、結膜或黏膜感染宿主。皮膚有傷口的人戲水、接觸囓齒動物及農夫較易被感染，嚴重時有致命可能性，死亡率高達5～10％。

因為鉤端螺旋體感染在台灣尚屬少見，容易被醫師忽視而延遲診斷，導致病人死亡。他提醒大家，在台灣或東南亞地區，因戲水而引起發燒、肢體疼痛、合併腎功能異常或黃疸的病人，鉤端螺旋體感染應該列入考慮，以免延誤治療時機。

「紫斑」是一種皮下出血所造成的紫紅色斑點，臨床上十分常見但也常被忽略。臺北市立聯合醫院陽明院區血液腫瘤科主任黃俊登指出，在眾多造成紫斑症的病因中，部分確有立即性命危險或嚴重併發症，須盡快診斷與治療，如敗血症、血栓性血小板低下性紫斑症、輸血後紫斑症、嚴重再生不良性貧血或急性白血病等，尤其「免疫性血小板過低紫斑症」是其中一種少見但重要的疾病，市民朋友需提高警覺。

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黃俊登醫師說，此類患者的臨床表徵除紫斑外，輕度血小板不足者以皮膚瘀青、流鼻血、牙齦出血、月經過多為主，但嚴重不足者（血小板低於1萬），甚至會有自發性內臟出血或腦出血的危險，且由於此類患者血小板往往會低於2萬（正常值約為15萬至45萬），出血危險性和嚴重度大增，故不可輕忽。

他進一步解釋，免疫性血小板過低紫斑症是一種自體免疫疾病，年發生率約在萬分之2左右，肇因於血小板自體抗體的產生，進而使血小板的破壞增加並減少生成。臨床上習慣以疾病有無持續6個月以上，作為急性與慢性的區別。

急性血小板過低紫斑症主要發生在兒童及青少年，大部分不需接受治療即可自癒，但約有1至2成會轉變成慢性。慢性血小板過低紫斑症則好發於50歲左右的成年人，其中女性是男性的2至3倍，病程常反反覆覆不易根治。

※紫斑：皮下或黏膜下微血管出血，大小約0.3-1公分

黃俊登醫師提到，許多慢性患者需長期服用類固醇以維持血小板數量的穩定，一旦完全停藥或劑量調降太快，有可能會造成病情再度惡化，但病人往往因害怕類固醇的副作用而自行減藥，反而造成疾病控制不易或無預期惡化，因此他提醒病患，藥物劑量的調整必需經血液科醫師專業評估與經驗，切忌自行減藥或服用其他偏方。

黃俊登醫師指出，目前對於新診斷的血小板過低紫斑症到底需不需要治療或該如何治療，主要取決於患者血小板數量以及有無出血症狀。第一線用藥為類固醇，藉由抑制免疫系統進而減少血小板的破壞，若類固醇無效，二線治療有脾臟切除、免疫球蛋白注射、Rituximab（anti-CD20的標靶藥物）等。其他新研發出的藥物，如romiplostim與eltrombopag（血小板生成素相似物），在最近研究中亦顯示其療效。

比較有趣的是，在日本與義大利的報告中發現，免疫性血小板過低紫斑症與幽門螺旋桿菌感染有關，約一半的病患在接受幽門螺旋桿菌根除治療後，血小板數量會回升，目前對於此現象的機轉並不十分清楚，但與其他二線治療相比，病患所承受的風險與醫療花費相對較低廉。

黃俊登醫師強調，血小板低下的原因有很多，且大多不會有明顯症狀，若臨床上合併有出血傾向應盡速就醫，尋找合格血液科醫師診治，另外，許多藥物會導致血小板下降或凝血功能異常，民眾就醫時應攜帶藥單以利醫師診斷。

最近溫差大，民眾對於心肌梗塞、中風等心血管相關疾病的預防都十分小心謹慎。但是您也許不知道，溫差大還可能對男性朋友的「蛋蛋」造成可怕的危機。大台中有一名年輕帥哥日前因在寒冷的夜晚出入被窩，忽冷忽熱下竟導致睪丸突然嚴重扭轉、幾近壞死，要不是醫療團隊緊急搶在黃金治療期內手術，可能年紀輕輕就蛋蛋不保，影響往後的生育大計！

光田綜合醫院泌尿科主任馮超傑指出，這位25歲的江姓男子外表英挺俊帥，生活單純還沒交過女朋友。前幾天凌晨6點多在家人陪同下來到急診室就醫，他表示半夜1點爬出被窩如廁後，就感覺右側陰囊隱隱作痛。江先生覺得這種間歇性的疼痛還能忍受，也擔心半夜看醫生不方便，所以他就自行冰敷，想第二天再去醫院。沒想到後來疼痛越演越烈，憋到凌晨6點終於受不了，才到醫院急診室求助。

光田急診室及泌尿科醫療團隊診斷後研判是睪丸扭轉，且病況十分緊急，立即安排患者進手術室開刀治療。泌尿科馮超傑主任表示，一般常見的扭轉程度都在180˚～360˚之內，但術中竟發現這位江先生睪丸轉了整整兩圈達720˚。由於血液完全無法流到睪丸，又拖了好幾個小時，所以當時睪丸已經發黑泛紫，一般來說即使開刀治療，也有高達9成的機率會壞死。不過光田泌尿科醫療團隊立即以手術將扭轉的睪丸回復原位，讓江先生奇蹟似的完全恢復，三天後就返家休息。

睪丸扭轉的患者多半有程度不一的先天結構異常（如：睪丸鞘ㄑㄧㄠˋ膜較長、精索與睪丸接合面積狹窄、隱睪症等），發生率為1／4000，任何年齡層的男性都可能罹患，以12～20歲青年男性較多。馮超傑主任進一步解釋，睪丸的結構如同鐘擺一般，而睪丸鞘膜及精索就像是懸吊鐘擺的線，當線太長時，下方的鐘擺就容易發生旋轉、扭轉。而這位患者江先生就是因為睪丸鞘膜及精索較長，病發當天天氣冷，進入棉被睡覺時溫度升高，讓包覆在睪丸外的陰囊遇暖鬆弛，睪丸周圍的空間變大，當他下床如廁後睪丸遇冷反射性收縮才會造成扭轉。

睪丸扭轉發生的時間多在半夜睡覺、溫差大或激烈運動時，因有時只是間歇性的隱隱作痛，加上常在半夜發生，因此許多患者怕半夜看醫生麻煩，就一直忍到天亮甚至第二天才去看診，錯失了6小時的黃金治療期。馮超傑主任要特別叮囑男性朋友們，如果發現有上述的症狀，千萬別拖，也別自行冷熱敷，應立即到醫院泌尿科看診，如果在半夜發病，也應至有24小時泌尿科團隊待命的醫院求診，才能給予最即時的治療，避免影響「生計」的憾事發生。

幾乎所有人都曾有眼皮跳的經驗，有時單眼、有時雙眼，輕微者一天內就自然好、嚴重者會持續數個月，有可能是罹患了「眼瞼痙攣或半面痙攣」疾病，若症狀持續一周以上仍未改善，建議找眼科醫師檢查治療。

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近日一位80歲男性至臺北市立聯合醫院眼科就診，主訴近2個月來持續雙眼眨個不停難以睜開，嚴重影響日常生活，連走路都寸步難行，已在一般診所服藥多日，但並無改善，故求診於該院眼科。

經理學檢查及病史詢問後發現，該病患原本就有乾眼症，並使用人工淚液治療一段時日，眼睛眨不停讓該病患誤以為是乾眼症加劇，自行增加點藥頻率，導致藥物濫用眼睛發炎，反而又惡化眼瞼痙攣的症狀，經過半年追蹤治療後，並使用肉毒桿菌素注射治療，症狀逐漸好轉。

臺北市立聯合醫院陽明院區眼科醫師江立峰表示，眼瞼痙攣並非少見疾病，通常一開始以眨眼次數增加為症狀，眨眼時眼輪匝肌收縮次數及力量增加，嚴重個案甚至會因為眨眼頻率太高及力量太強，使眼睛無法正常睜開，導致功能性眼盲。

江立峰醫師説，眼瞼痙攣大多數原因不明，女性較多約為男性三倍，常見原因如乾眼症，生活壓力大，眼睛發炎，光線刺激，攝取咖啡、菸等食物，大腦基底核功能障礙，巴金森氏症，某些精神科藥物。半面痙攣最常見原因則是第七對腦神經受血管壓迫或是小腦橋腦角腫瘤所致。

現行最好的治療方式是以肉毒桿菌素注射眼輪匝肌，效果可持續約3個月，之後每3至4個月重複注射，相關研究顯示，92.8％的患者獲得症狀改善。此外副作用包括眼瞼下垂、複視、眼瞼閉合不全、眼瞼內外翻等。現行健保規定，符合第三級以上眼瞼痙攣或半面痙攣，且引起生活不便，症狀持續6個月以上者，經眼科專科醫師診斷為眼瞼痙攣或半面痙攣之病患，可申請肉毒桿菌素治療，一年可注射3次。其他輔助療法還可以使用肌肉鬆弛劑、抗焦慮劑等的藥物治療，但是療效較不顯著，若以上治療皆無效者，可考慮眼輪匝肌切除術、眉部懸吊術等手術治療。

江立峰醫師提醒民眾，若有眼皮跳不停時，建議適時放鬆心情，多休息，睡眠充足，少攝取咖啡、菸，多熱敷按摩眼瞼，外出可佩戴太陽眼鏡減少強光刺激，通常症狀不會持續很久。持續一周以上，建議應及早到眼科求診，以便早期發現，早期接受治療，以免影響生活及工作。

從1963年開始，腦中風一直是國人十大死亡原因的第一位，直到1982年才退居第二位。2010年共10,134人因腦血管疾病而死亡，平均每51分鐘就有1人因腦血管疾病死亡。腦中風是臺灣中、老年人失能的主因，腦中風及其併發症也是健保主要的負擔項目，每個中風病人每個月的醫藥和照護花費，少則數千元，多則兩三萬元，如果能有效預防中風的發生，將可為家庭和社會省下可觀的成本。（圖：陳龍醫師教導民眾如何初步檢測自己是否中風，如平舉雙手，手會無力垂下來就有可能是中風前兆。）

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「時間」是決定中風預後的關鍵因素，同樣的疾病可能因為及早就醫，而不留下後遺症，但也可能因延誤就醫導致病人回天乏術。令人驚訝的是，亞東醫學中心統計本院從去年10月到今年6月500位左右的急性缺血性中風病人從發病到抵達醫院的時間，竟高達34小時，其中有81％的病人因為不知道自己中風，或是抱著逃避的心理不願就醫，錯過了黃金治療時機；只有約 19％ 的病人可以於發病後2小時內到達急診，也只有這些及時到達的病人才有機會進一步看是否能予以施打血栓溶解劑。

面對中風這個疾病，最有效的方法，就是預防不要讓它發生；亞東醫院神經內科陳龍醫師表示，如何好好的控制三高（高血壓、高血糖、高血脂），便成為預防中風發生的最重要課題。但萬一不幸發生中風，對於急性梗塞性腦中風，目前最有效的治療方法就是在3小時內靜脈注射血栓溶解劑rt-PA。但因為注射血栓溶解劑本身有其危險性，所以需經過嚴謹的篩選。因此一般來說，在急性中風發生2小時後才到達急診的患者，要能趕在1小時內完成所有該做的檢查，以便在3小時期限內判定是否適合施打血栓溶解劑，在時間上是非常急迫的，也時常會因而失去了施打血栓溶解劑的機會。

※梗塞性腦中風治療原則流程圖

如何知道是否已經中風？陳龍醫師說，需要醫療專業的判斷，但病人的提高警覺是救命關鍵，因為腦中風的症狀是可以在早期被篩選的；其中最常使用的是「辛辛那提中風指標」。它包含FAST 4個步驟：1.「F」-Face顏面下垂（叫病患露牙或笑），正常時兩頰均衡移動，不正常時，則一邊臉部動得不如對側好；2.「A」-Arm手臂垂落（叫病患閉眼伸出雙臂10秒鐘），正常時雙臂均衡移動或完全不動 ，不正常時，則一邊手臂垂落不對稱；3.「S」-Speech語言異常（叫病患說一句話，例如「股市上萬點、台灣走出去」），正常時咬字正確 ，不正常時，則口吃、用字不對或無法說話 ；4.「T」-Telephone打119，立刻就醫。辛辛那提中風指標對於腦中風的初步篩選，有極高的敏感度及專一性，但仍有部份非特異的症狀如頭暈、感覺異常，應立即尋求專業醫師檢查。

經建會統計指出，預計在2030年，臺灣大於65歲的人口將達18.4％，今年七月底，新北市 65歲以上人口共327,114 ，佔總人口8.37％。這代表在臺灣雖然腦中風死亡率下降，但高危險羣的人數不斷上升，防治中風的發生對減少國人的負擔，絕對是刻不容緩。

文／嬰兒與母親
採訪／翁昭鈺
諮詢／彰化基督教醫院兒科部小兒過敏免疫風濕科主任　蔡易晉
　　　臺安醫院預防醫學事業部營養師　劉怡里

9大類營養素　持續增強免疫力
提升免疫力最佳的方式，其實可從飲食做起，隨著時代改變，精緻化飲食的今日，現代人應該不只是追求吃飽，更需懂得吃得健康、營養。好的飲食習慣，其實是可以從小被「教育」起的，讓好的飲食習慣跟隨一輩子，培養不挑食的好寶寶。

爸媽們千萬別小看飲食的力量，多項研究顯示現今小孩嗜吃高熱量、高糖分的食物，除了造成肥胖問題外，更可能造成孩子日後注意力不集中、過動的狀況，日後更可能提早成為三高族群的患者。因此，臺安醫院預防醫學事業部營養師劉怡里特別提出以下九大類的營養素，多攝取含有高營養價值的食物，就能幫助小孩提升免疫力，遠離病毒與細菌的侵擾。

1. 維生素Ａ：屬於脂溶性維生素，具有保護表皮黏膜細胞的作用，可從紅色的蔬果中獲取，像是胡蘿蔔、蘋果，還有菠菜、蛋黃、肝臟、芒果、木瓜、地瓜等等。
   
2. 維生素Ｅ：一樣屬於脂溶性維生素，可幫助維持細胞完整性，不會受到侵擾，並幫助紅血球生成，具有抗氧化的效果，增強抵抗力。如果維生素E不足，可能造成溶血性貧血。食物中可從綠色蔬菜、堅果、黃豆、植物油、小麥胚芽中獲得。
   
3. 維生素Ｃ：屬於水溶性維生素，可幫助傷口癒合，是構成細胞間物質的重要元素，還能幫助對抗傳染病。食物可從芭樂、柑橘、奇異果中獲得，其中又以芭樂的含量最高，此外還有天然深綠色的蔬菜，像是青椒、芥菜。
   
4. 蛋白質：是構成身體組織最需要的營養，具有建造修補組織的功能，1克蛋白質可提供4大卡。如果不足會導致生長遲緩、體重不足、免疫力下降。可多補充優質蛋白質，像是蛋、奶、大豆等等。
   
5. 鋅：幫助生長、性器官的發育，可從牛肉、豆類、乳製品、葵花油等獲取。
   
6. 硒：具有抗氧化的攻效，是必須微量礦物質，與維生素E有相輔相成的作用，可活化免疫系統，預防疾病感染。主要存在於全穀類、堅果，一天需要的量也不用太多，因此現代人很少缺乏。
   
7. 鎂：具有三大優點，第一對牙齒、骨骼、肌肉收縮、神經調節良好，第二可參與蛋白質合成，製造DNA所需的物質，第三可參與血糖反應。如果缺乏的話會導致食慾不振，精神不佳。食物中可多攝取堅果、五穀、紅豆、綠豆。
   
8. 鐵：幫助組成血紅素，可吃牛肉、葡萄乾、紅棗等等。
   
9. 脂肪：每一公克脂肪可以產生九大卡熱量，是人體儲存能量最主要的方式。脂肪也可促進脂溶性維生素（維生素Ａ、Ｄ、Ｅ、Ｋ）吸收，缺乏可能導致脂溶性維生素缺乏。用油原則方面，如果是三歲以前的小孩，每次使用1～2茶匙。還有可適量攝取必須脂肪酸，像是魚油（DHA），含有豐富的OMEGA3，促進寶寶腦部發育，改善過動、精神不集中的狀況。

延伸閱讀「9大營養素　吃出滿點免疫力（上）」
「9大營養素　吃出滿點免疫力（下）」
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